保险拒赔?看看是不是健康告知有问题

保险是一种非常反人性的东西,我们穿的衣服,平时不需要就可以不买,等需要的时候直接去商场或网站购买就好。但是保险是你平时不需要它,等到最需要它的时候发现已经买不了了。

跟人谈保险也不是一件非常容易的事,毕竟在人健康的时候谈论疾病,在活着的时候谈论死亡,并不是很多人能够接受的。

不过,现在随着生活压力越来越大,亚健康状态非常普遍,很多人担心一场大病把自己多年的积蓄掏空,开始主动咨询保险。在投保寿险或者健康险时,有一个非常重要的环节就是健康告知。

我们看到网上有很多买了保险最后出险却被保险公司拒赔,90%以上的原因就是在购买保险的时候没有重视健康告知的重要性。甚至有些保险代理人帮助客户隐瞒客户的健康状况,明明不符合投保要求或者需要进行人工审核的情况,但为了能顺利签单跳过了这个步骤,最后导致客户出险被保险公司以没有履行健康告知的义务而拒赔。

有些人可能不理解,不就是买个保险吗,为什么要这么麻烦?今天康博士就跟大家聊聊为什么要做健康告知以及如何做好健康告知。

为什么要做健康告知

保险是一种科学合理的风险转移的金融工具,现代保险经营是以概率论和大数法则为数理基础的。因此,被保险人的身体状况直接决定了未来发生疾病或身故而获得赔付的概率。

保险公司在接受投保人投保时,会对被保险人进行筛选,将风险控制在合理范围内,这一过程称为核保,根据不同被保险人的身体状况给出不同的核保结果。

然而保险公司与被保险人之间存在严重的信息不对称,保险公司对于被保险人的身体状况并不清楚。因此,就需要通过问卷或生存调查等方式对被保险人的身体状况进行全面详细的了解,这一过程就是健康告知。

买了保险却不能理赔,很多情况是您忽略了健康告知的重要性
如何做好健康告知

保险法第十六条第一款对于健康告知做了如下规定:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。根据法律条文描述,中国大陆对保险的如实告知采用的是询问告知,通俗点说就是,保险公司问到的,投保人应该如实告知,如果保险公司没有问到,那么投保人可以不用告知。

比如,投保重疾险或医疗险时,健康告知通常都会问到这样的问题:

被保险人过去2年内是否做过以下一项或几项检查并且检查结果有异常的:X光、B超、彩超、CT、核磁共振、内窥镜、病理活检、眼底检查、血液检查、宫颈涂片检查。

不同保险公司对于异常的时间限制并不相同,有些是5年内,还有一些是一年甚至半年内。以上面的询问为例,如果被保险人在2年内有一些异常指标,那么投保时就要如实告知;如果被保险人在2年前体检,有一些异常指标,但是最近两年内,并没有做过体检,那么这一项就不需要告知。

另外,最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)中第六条也对如实告知做出了进一步解释:

投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。

保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

所谓概括性条款,就是一些宏观、抽象、扩展外延的条文,比如“其他”、“除此以外”、“等等”之类的描述。这种描述将直接扩大投保人的告知范围,对于投保人的利益是不利的。比如下面这种问法:在最后加了一句“或其他上述未提及的疾病”,询问的范围近乎无限扩大,这在中国大陆的保险法中是不支持的,因此投保人只需告知询问中提及的内容,对于未提及的不用告知。

这里补充说明一点,大陆保险对于健康告知采用的是询问告知及有限告知,告知的内容仅限于问到的内容;香港保险的健康告知采用主动告知及无限告知,即问到的要如实告知,没有问到的也要主动进行告知。所以,对于想要投保香港保险的客户,一定要记性好,记得之前曾经接受过什么治疗,开过哪些药。如果因为任何原因导致未如实告知或遗漏告知,未来发生保险事故时,保险公司有权拒赔。

未如实告知会出现什么后果

任何合同的订立都要建立在诚实守信的基础上,而保险合同是最大诚信合同,要求当事人遵循最大诚信原则。

对于违反如实告知分两种情况:故意隐瞒或因重大过失未如实告知。保险法第十六条中,对于未履行如实告知义务的情况做了详细说明:

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

可以看出,故意不履行与因重大过失未履行最大的区别在于,故意不履行如实告知义务,保险公司不仅不赔,而且不退还保费;而因重大过失未履行同样不赔,但是会退还保费。

同时,保险法对保险公司解除合同的权利也做了限制,如果在投保时,保险公司已经知道了投保人存在未如实告知的情况,那么就认为保险公司放弃了解除合同的权利,未来发生保险事故时,保险公司应该承担赔偿责任。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

如果保险合同已经成立,两年内保险公司知道投保人有未如实告知的情况,仍可以解除合同,但自合同成立两年后,保险公司不得解除合同。这也就是所谓的不可抗辩条款,这一条款限制了保险公司无限行使其解除合同的权利。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

但不可抗辩条款并不是挡箭牌,因为保险合同成立的基础是遵循最大诚信原则,如果投保人故意隐瞒告知,抱有侥幸甚至恶意心理投保,对于投保人的理赔申请,即使合同成立已经超过两年,法院判决仍很有可能不予以支持。

总结

保险的作用是应对小概率事件导致的大额损失,买保险的最终目的是将来万一出险时能够获得理赔。

因此,在投保时,一定要做好健康告知,不要给自己埋下未来不能理赔的隐患。

如果遇到保险从业人员跟你说,有不可抗辩条款在,只要扛过两年,后面照样赔,有或者从业人员说这个病没事,不需要如实告知,可以直接投保的话,请让业务员写一份承诺书,并签上字,如果未来不能理赔,就由他来赔。当然这肯定是不可能的,那就找一位重视您身体情况的代理人,让他根据您的实际情况选择可以购买的险种,这样才能保护好自己的切身利益。

如果身体有一些不符合健康告知的情况要怎么买保险呢

那么如果您的身体有一些异样或者之前有过住院史及疾病史,并不一定就买不了保险。这个要根据自己的实际情况进行选择。

通常意义的既往病史,并不仅仅是说之前住没住过院,相关的检查以及医保卡是否购买过药品都是保险公司调查的范围。所以如果您在公司做过常规体检发现了问题又或者自己名下的医保卡买过药品都是需要进行如实告知的内容。而不仅仅是一些保险代理人所说的“是否住院”。所以我们作为客户一定要明确健康告知的适用范围。

那么我们作为客户对以上这些情况要怎么买保险呢?

第一,首先自己要确认自己的既往病史

千万不要有任何的隐瞒,无论事情的大小,不要自作聪明。我们需要把自己的真实情况如实告知您的代理人,由他判断接下来应该如何操作,当然这里一定要找有经验的,处理这类事情较多的代理人,这就是从业经验的差距。一些不懂的代理人没有处理过类似的情况很容易就会敷衍了事,最后坑的还是我们自己。

第二,当然如果您身边没有信的过的,我们可以利用线上一些保险公司的智能核保页面,查看自己的情况,保险公司会做出什么核保的结果。

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