带病投保不可行,理赔时要查病历或致拒赔

首先,目前国内保险在购买前是不会调查用户过往的病历,但针对一些与人健康相关的保险:如医疗/重疾/寿险等,保司精算师会结合产品形态增加一些健康告知(类似于问卷)让用户去进行填写,从一定程度上降低了道德风险发生。

符合条件则可以正常承保,不符合条件则无法投保;作为承保方的保险公司愿意接受承保,意味着未来发生符合合同约定的风险,保司会按照合同约定履行赔付义务,与此同时作为用户的我们在投保时则需要按照健康告知如实回答,不得有任何隐瞒;

所以买保险对于投保双方来说都必须要遵循最大诚信原则;不然投保人买的保险自然而然会出现很多拒赔的场景。

下面将从2方面来回答这个的问题:

一、为什么买之前不查病历

(1)调查成本太高

如果每张保单承保时都要做调查,试想保险公司得投入多高的成本?理赔调查不是简单的看一下病历报告就结束了,调查期间要做很多事情,比如了解被保险人体检及就医状况,有些难以确定的复杂案件在调查时还需要走访,甚至经侦以及医学专家参与才能准确判断,在这个过程中对于保险公司而言,必然需要投入大量的人力和经济成本,少则几千,多则上万、甚至几万都是很正常的;

如果每单都调查,这笔调查费由谁来出呢?显然谁都不愿意承担这部分额外的费用。

(2)基于最大诚信原则

每一个购买保险的用户,是希望通过保险来转移未来不确定风险所带来的重大经济损失;当然并非买了保险一定会发生风险,所以在保险调查这件事情上保险公司充分利用了大数法则;

随着国民保险意识越来越好,制度越来越完善,保险公司愿意相信客户在投保时遵循着最大诚信原则,只有很少一部分理赔案,保险公司认为存在骗保的可能性很大,才会启动理赔调查

二、什么情况下理赔的时候会查过往病例

(1)投保后短时间内出险

该种情况出现在健康险中居多,首先健康险都有90-18天等待期,如果一用户刚过等待期就发生合同约定风险并提出申请理赔,不管案件金额大小,保险公司都会进行调查,正常情况下,如果刚买或刚过等待期就发生风险,不排除会有带病投保的道德风险存在;(大白话理解:明知自己罹患了**疾病,刻意隐瞒病情并投保*保险,想通过保险来“赚”一笔偿付金)

当然,如果调查发现不存在任何骗保嫌疑,则保险公司在调查后会正常履行合同约定进行赔付。

(2)集中购买多份保险且涉及金额较大

在某个时间段内集中投保多份保险且大多数是给付型(大白话:一旦发生风险,买多少赔多少)比如保身故责任的定期寿险;

购买后没多久发生身故并向提出理赔申请,从正常人的角度来看,这种风险不能说不可能发生但几率相对较低,所以当风险发生的时候, 保险公司一定会通过调查来确定案件是真实发生还是恶意骗保;

从保险公司的多年经验来看,短期内发生且金额较大这种情况可能会存在骗保,所以对保险公司而言,是非常有必要进行调查的。

(3)案件较为复杂,无法判断是否符合赔付条件

什么样的案件才能称之为复杂,简单来说就是通过用户提供的理赔资料,无法判断能不能赔;为了帮助保险公司进一步做决策,保险公司则需要委托专业调查人员/医学专家等来协助调查与病情相关的人和事物,从而确认案件是否赔付;

总的来说,买保险的时候,作为消费者的我们应秉承最大诚信原则如实告知,不能带病投保,作为承保方的保险公司也会结合用户的情况来评估风险性高低,最终确认是否承保。

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