理赔启示录:2400万保险拒赔 理赔申请两度被驳

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今天分享的案子,是这两天蛋蛋看到的一则网上新闻,说是甘肃有一男子开车掉落湖中溺亡,妻子着保险公司讨要2000万保额赔偿,保险公司拒赔。

妻子两度起诉保险公司到法院,至今也未能拿到丈夫死亡赔偿金。

下面蛋蛋就尝试着去繁从简,帮助大家结构化的梳理下整个案件来龙去脉:

涉案公司:中国平安人寿保险有限公司庆阳分公司

涉案产品:平安福终身寿险,附加长期意外伤害保险、百万任我行两全保险

投/被保险人:妻子焦小云/丈夫王维红

投保经过:

2015年9月,经平安保险公司业务员推销,妻子焦小云与丈夫王维红商议后,便在业务员推荐下,购买了平安保险公司的“平安福”和“百万任我行”两份保险,一个月后通过审核,完成了投保。

根据投保合同显示,《平安福终身寿险》保额为300万元,其中有附加《长期意外伤害保险》保额为1000万元(自驾双倍赔付2000万元);

另一份《平安百万任我行两全保险》保额为10万元,合同中列举说明保险保障为“自驾车意外全残或身故保险金”给付金额100万元。

出险经过:

家属供图

2016年3月15日,王维红开车途经国道212线麒麟寺水库时,坠入水库身亡,他生前曾在平安保险公司购买了两份保险。焦小云向保险公司申请赔付,根据合同,保险公司本应赔付2400万元,但遭拒赔。

理赔经过:

2016年3月21日,陇南市公安局交警大队对王维红的血液样本送检后,四川民生法医学司法鉴定所出具了一份血液检验结果,其中显示:“送检的王维红的血液中检出乙醇浓度为273.mg/100ml。”

焦小云对醉酒驾驶这一结果并不信服,提出重新做鉴定,这次选择了上海司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心。

2016年3月28日,第二次鉴定结果出来了,其中显示,送检的血液中未检出乙醇、吗啡、杜冷丁、氯胺酮和甲基苯丙胺等苯丙胺类兴奋剂成分。

2016年4月15日,平安保险公司向焦小云出具了一份理赔决定通知书,“解除与王维红的保险合同;不予退还保险合同之保险费;不予承担保险合同解除之前发生事故的保险责任。”

保险公司拒赔理由:

1、王维红驾车坠入水库身亡系自杀,属于条款约定的责任免除情形;

2、王维红作为投保人,未能履行如实告知义务,明确其真实的家庭收入、负债及在同行业投保情况,严重影响了其承保决定,根据相关规定应不予理赔。

庆阳中院一审:

2016年7月18日,焦小云将平安保险公司诉至庆阳市中级人民法院,要求赔付2400万元保费。

2016年12月19日一审开庭。

一审期间,文县公安局出具的一份《03.15事故调查分析报告书》成为主要证据。

调查报告称,警方勘查中没有发现路面有制动痕迹,“在车辆驶出路面点位置边缘有微小痕迹,证明车辆在驶出路面之前未采取制动措施而是加速行驶。”

调查分析报告中同时指出,事发地路况好,道路直,视野开阔,轻微坡度,“在没有其它因素影响下在此发生交通事故的概率极低”。

文县交警认为,该事故是在“自主意识支配下完成的”,并在随后出具了一份《不予处理决定书》认为王维红驾车坠入水库不是交通事故。

原告抗辩:

1、王维红做餐饮生意,企业之间资金周转、相互之间存在债务是正常情况,且保险公司所指的债务系公司债务并非个人债务。

2、对于事故调查分析报告中的相关内容,原告认为,该报告在无法排除其它多种可能性的情况下,推断出事故“是在当事人王维红自主意识支配下完成”的结论,且错误理解和适用法律。

3、2017年1月5日,甘肃省保险行业协会向庆阳中院发了一份函件称,“如果焦小云的诉讼请求得到支持,将会使公平、公正的社会价值取向无法得到弘扬。”甘肃省保险行业协会的这一表述,有干预司法的嫌疑。

甘肃省保险行业协会曾向法院发了一份函件,被原告认为干预司法。家属供图

4、“并且一审时合议庭一名法官是保险公司员工家属,原告不服判决提出上诉。”

焦小云就“醉驾”血液检测一事投入后,四川省司法厅及绵阳市司法局作出书面答复。家属供图

在该案一审期间,焦小云曾被指“骗保”,案件也因此停止审理,转为刑事侦查。

2017年6月27日庆阳市公安局回复庆阳中院,“经复查核实,仍无法证实该案当事人涉嫌保险诈骗罪。”

2017年11月5日,庆阳中院认为文县公安局制作的《“03.15”事故调查分析报告书》以及《不予处理决定书》,应当作为证据在该案中适用,并最终以“王维红驾车坠入水库系其在自主意识支配下完成的,不属于交通事故”等为由驳回了焦小云的诉讼请求。

一审败诉后,焦小云再次上诉。

2018年3月30日,甘肃高院以“一审存在审判人员应当回避的情形,未回避可能影响案件的公正审理”为由,将案件发回重审。

因怀疑第一次鉴定血样被污染,焦小云及家人投诉至四川省司法厅及绵阳市司法局。

2018年8月29日,庆阳中院重审开庭。

庭审期间,原被告双方主要围绕下面4个焦点展开辩论:

1、案件原告在投保期间是否履行如实告知义务,明确投保人同行业投保、个人收入及负债的真实情况;

2、文县公安局《03.15事故调查分析报告》以及《不予处理决定书》应如何认定;

3、王维红驾车坠入水库该如何认定;

4、保险公司是否应该理赔。

2018年11月23日,绵阳市司法局回复称,无证据表明该鉴定机构检验人员人为污染检材、虚假鉴定、伪造鉴定结论。

2018年12月17日,甘肃庆阳保险赔付案一审重审宣判,原告焦小云起诉平安保险庆阳分公司支付其2400万元赔付的请求被驳回。

法院认为,对平安保险庆阳分公司以王维红未向保险人如实告知相关信息的抗辩理由不予支持。对于文县公安局调查事故报告,法院认可其出具的结论,即王维红落水系自主意识支配下完成,不属于交通事故。平安保险庆阳分公司理赔的条件不成立,并驳回焦小云的诉讼请求。

理赔启示:

这个案子有若干个疑点,比如到底是自杀还是意外,是醉驾还是非醉驾,这都说不清楚。

目前判拒赔,法院认为这属于自主意识支配下完成,不属于交通事故,那么意外险就不会赔付,另外如果算自杀,因为自杀在2年内,故寿险也不能赔付。

但我们先抛开探究法官、警察和当事人都各说各话的论点,蛋蛋想说的是:

1、骗保的事情,一定不能去做,害人害己,就如文章主人公。

2、寿险2年内自杀是不赔的。

3、要注意寿险的免责条款,比如平安福终身寿险的免责条款,看下面的图,其中酒后驾驶机动车导致的死亡责任,是不赔付的。

(平安福2019终身寿险免责条款)

正如我在这篇文章当中讲,有的人就是会犯浑。

喝了酒,还开车,抱有侥幸心理,结果就悲剧了。

所以我们去买寿险,肯定是免责条款越少越好,比如大麦定期寿险,免责条款只有上面平安福终身寿险免责条款的前3条。

因此,如果这个案子,被保险人投保的是大麦定期寿险,酒驾身故是可以赔付的。

如果自杀超过2年,也是可以赔付的。

当然,蛋蛋并不鼓励这么做,因为一经查实,仍然会当作骗保处理。珍惜生命,远离酒驾。

文:蛋蛋

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